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    Qualitätsprüfung und -beurteilung

    Nach § 135b Abs. 2 SGB V sind die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die Qualität der vertragszahnärztlich erbrachten Leistungen im Einzelfall durch Stichproben zu prüfen. Den Rahmen dafür schaffen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Ziel des Gesetzgebers ist es, vergleichbare Ergebnisse zur Qualität zahnärztlicher Leistungen zu erhalten. Details zur vertragszahnärztlichen Qualitätsprüfung lesen Sie auf dieser Seite.

    Auf welcher Grundlage beruhen die Qualitätsprüfungen?

    Analog zur vertragsärztlichen Versorgung gibt es seit 2019 auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung gesetzlich vorgeschriebene Qualitätsprüfungen. Grundlage hierfür bilden das Sozialgesetzbuch V (§ 135b Abs. 2 SGB V) und die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Im April 2019 ist die vertragszahnärztliche Qualitätsprüfungsrichtlinie (QP-RL-Z) in Kraft getreten, die Grundzüge des Prüfverfahrens vorgibt. Sie wird ergänzt um die erste Qualitätsbeurteilungsrichtlinie (QB-RL-Z); sie wiederum legt das konkrete Prüfungsthema fest, also die vertragszahnärztliche Behandlung, die beurteilt werden soll, sowie die Bewertungskriterien. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) hat zudem eine eigene Qualitätsförderungsrichtlinie erstellt. Sie regelt Detailfragen der Prüfungen und fördert ein bundesweit einheitliches Vorgehen.

    Welches Ziel verfolgen Qualitätsprüfungen?

    Qualitätsprüfungen sind, ebenso wie Maßnahmen des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung, Vorgaben des Gesetzgebers an den zahnärztlichen Berufsstand. Die bevorstehenden Prüfungen sollen einen Gesamtüberblick über die Qualität der zahnärztlichen Behandlung in Deutschland schaffen und diese langfristig erhalten und verbessern.

    Die Qualitätsprüfungsrichtlinie des G-BA formuliert es so: "Förderung und Sicherung der Qualität verbunden mit Qualitätstransparenz sind wesentliche Voraussetzungen für ein leistungsfähiges Gesundheitssystem, mit dem Ziel einer dauerhaft gesicherten patienten- und bedarfsgerechten sowie wirtschaftlichen Versorgung. […] Speziell in der vertragszahnärztlichen Versorgung sind Förderung und Sicherung der Qualität auf Prävention und die Erhaltung bzw. Wiederherstellung oraler Strukturen unter Berücksichtigung der Patientenerwartungen und Patientenverantwortung ausgerichtet. Im Mittelpunkt steht dabei immer die fachlich gebotene Qualität der Versorgung der Patientinnen und Patienten."

    Welche vertragszahnärztliche Leistung wird geprüft?

    Im Gemeinsamen Bundesausschuss ist die Wahl zunächst auf die „indikationsgerechte Erbringung von Überkappungsmaßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa zur Förderung einer langfristigen Erhaltung eines therapiebedürftigen Zahnes“ gefallen. Das heißt, es werden Behandlungsfälle in Augenschein genommen, bei denen die BEMA-Nummer 25 (Cp; indirekte Überkappung der Pulpa) oder die BEMA-Nummer 26 (P; direkte Überkappung der Pulpa) in Verbindung mit mindestens einer dieser Folgeleistungen am selben Zahn abgerechnet wurde: BEMA-Nummer 28 (VitE), 31 (Trep1), 32 (WK), 34 (Med), 35 (WF), 43 (X1), 44 (X2) oder 45 (X3). Weitere zu prüfende Leistungen werden folgen.

    Wann starten die Prüfungen?

    Den Zeitplan gibt die Qualitätsprüfungsrichtlinie vor: Spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten einer Qualitätsbeurteilungsrichtlinie müssen die Prüfungen beginnen. Im Fall der QB-RL-Z „Überkappung“, die seit 1. Juli 2019 wirksam ist, ist das demnach bis Ende 2019. Da die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verpflichtet sind, bis März 2020 die Prüfungsergebnisse an die KZBV zu melden, müssen die Prüfungen in den Praxen rechtzeitig vorher beendet sein. Die KZBV hat die Daten aus den Ländern wiederum gebündelt an den G-BA weiterzuleiten. Das geschieht selbstverständlich in anonymisierter Form.

    Welche Praxen werden geprüft?

    Qualitätsprüfungen sind repräsentative Stichprobenprüfungen im Einzelfall. Das heißt: Per Zufallslos werden pro Kalenderjahr drei Prozent der Praxen ermittelt, die bei mindestens zehn Patienten die BEMA-Nummer 25 oder 26 in Verbindung mit einer der oben genannten Folgeleistung erbracht haben. Anschließend werden bei den ausgewählten Praxen jeweils zehn Behandlungsfälle – ebenfalls per Los – ausgewählt und geprüft. Diese Praxen werden aufgefordert, eine schriftliche und bildliche Dokumentation (Befund, Röntgenbilder, ggf. Planungsmodelle etc.) der zufällig gezogenen Behandlungsfälle an ihre Kassenzahnärztliche Vereinigung zu senden. Es genügt die Unterlagen einzureichen, die der konkreten Prüfthematik (BEMA-Nummern Cp oder P samt Folgeleistungen) zuzuordnen sind. Ein elektronischer Versand ist möglich, die Unterlagen müssen dann jedoch verschlüsselt übertragen werden.

    Wer prüft die Behandlungsfälle?

    Die Qualitätsprüfungen werden von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen durchgeführt. Dazu richten sie Qualitätsgremien ein, denen mindestens drei qualifizierte Zahnärzte angehören. Sie werden von der zuständigen KZV benannt und nehmen ihre Aufgabe unabhängig und weisungsungebunden wahr. Die Krankenkassen dürfen zwei weitere Mitglieder auf eigene Kosten benennen, die aber nicht stimmberechtigt sind.

    Was und wie prüft das Qualitätsgremium?

    Das Qualitätsgremium sichtet ausschließlich die von den Praxen eingereichten und pseudonomysierten Behandlungsdokumentationen. Die korrekte Indikation einer Überkappung wird anhand von sachgerechten Prüfkriterien bewertet, die bundesweit einheitlich in der Qualitätsbeurteilungsrichtlinie festgelegt sind. Dabei wird jeder Behandlungsfall für sich betrachtet; es wird also eine Einzelfallprüfung durchgeführt.

    Die Bewertung jedes einzelnen Behandlungsfalls erfolgt in drei Stufen:

    1. Keine Auffälligkeiten/Mängel: Die Qualitätskriterien sind erfüllt.
    2. Geringe Auffälligkeiten oder Mängel: Die Qualitätskriterien sind nicht vollständig erfüllt.
    3. Erhebliche Auffälligkeiten/Mängel: Die Qualitätskriterien sind nicht erfüllt.

    Anhand der Einzelfallergebnisse wird eine Gesamtbewertung einer Praxis erstellt. Das Gesamtergebnis wird ebenfalls in den genannten drei Stufen ausgedrückt.

    Welche Konsequenzen haben die Prüfungen?

    Die überprüften Zahnärzte erhalten einen schriftlichen Bescheid über die Bewertungsergebnisse, selbst wenn keine Auffälligkeiten festgestellt wurden.

    Stellt das Qualitätsgremium bei der Bewertung Auffälligkeiten oder Mängel fest, leitet die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung gegenüber dem geprüften Zahnarzt qualitätsfördernde Maßnahmen in die Wege. Abhängig vom Grad der Auffälligkeiten reichen diese von schriftlichen Hinweisen, mündlichen Beratungen oder Aufforderungen zur Fortbildung über strukturierte Beratungen oder problembezogene Wiederholungsprüfungen bis hin zur Einleitung von Disziplinarverfahren in sehr schwerwiegenden Fällen.

    Ferner gibt es eine Bonus-Malus-Regelung. Zahnärzte, bei denen keine Auffälligkeiten festgestellt wurden, werden für die geprüfte Thematik für die vier folgenden Jahre aus der Stichprobe genommen. Das heißt, sie werden in diesem Zeitraum nicht erneut geprüft. Bei kleineren Auffälligkeiten gilt ein Zeitraum von zwei Jahren. Liegen erhebliche Mängel vor, folgt nach zwölf Monaten eine problembezogene Wiederholungsprüfung.

    Wie steht es um den Datenschutz?

    Datenschutz hat bei der Qualitätsbeurteilung oberste Priorität. Das Qualitätsgremium, das die Dokumentationen sichtet und bewertet, darf keine Rückschlüsse auf den Patienten und den zu überprüfenden Zahnarzt ziehen können. Um dies zu gewährleisten, richtet die Kassenzahnärztliche Vereinigung eine Gesonderte Stelle ein. Die Gesonderte Stelle ist nicht nur zuständig für die Stichprobenziehung, sondern sie nimmt auch die Dokumentationen entgegen. Sie verwahrt alle eingereichten Unterlagen bis zum Abschluss einer Prüfung und schickt sie anschließend zurück.

    Grundsätzlich ist die Praxis dafür verantwortlich, ihre einzureichenden Dokumentationen patientenbezogen zu pseudonymisieren. Da dies jedoch ein standardisiertes und technisch wie personell sehr aufwändiges Verfahren ist, kann die Praxis die Gesonderte Stelle dazu beauftragen. Ausführliche Hinweise zur Pseudonymisierung ebenso wie ein Antrag für die Gesonderte Stelle erhalten die Praxen mit der Aufforderung zur Einreichung der Dokumentationen. Die praxisbezogene Pseudonymisierung der Unterlagen übernimmt die Gesonderte Stelle, ohne dass die Praxis aktiv werden muss.

    Der G-BA erstellt zudem ein Merkblatt, welches Patienten über die Datenerhebung im Rahmen der Qualitätsprüfungen informiert.

    Was ist die Gesonderte Stelle?

    Ein Dreh- und Angelpunkt der Qualitätsprüfung ist die Gesonderte Stelle, eine Vertrauensstelle bei der Kassenzahnärztlichen Vereinigung. Sie nimmt ihre Aufgaben eigenverantwortlich wahr. Um den Datenschutz zu gewährleisten, besteht die Gesonderte Stelle aus zwei unterschiedlichen Stellen. Die erste Stelle ist zuständig für die Stichprobenziehung anhand der Abrechnungsdaten, die Annahme der Dokumentationen und die Pseudonymisierung der praxis- und patientenbezogenen Daten. Die zweite Stelle arbeitet ausschließlich mit den pseudonymisierten Dokumentationen und überprüft diese auf Vollständigkeit und Plausibilität ("Datanvalidierung"). Stößt sie auf fehlerhafte oder fehlende Unterlagen, teilt sie das der ersten Stelle mit, die wiederum die Unterlagen in der Praxis nachfordert.

    Kurz erklärt: Qualitätsprüfung vs. Qualitätsbeurteilung

    Qualitätsprüfung: Die "QP"-Richtlinie legt Auswahl, Umfang und Verfahren der Stichprobenprüfung fest.

    Qualitätsbeurteilung: Die „QB"-Richtlinien, derzeit gibt es erst eine, definieren die erbrachte zahnärztliche Leistung (Prüfthema) und die Kriterien, anhand derer die Leistung bewertet wird.

    Hintergrund

    Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sind nach § 135b Abs. 2 SGB V verpflichtet, die Qualität der vertragszahnärztlich erbrachten Leistungen im Einzelfall durch Stichproben zu prüfen. Der G-BA hat hierfür Kriterien zur Qualitätsbeurteilung zu entwickeln und Auswahl, Umfang und Verfahren der Stichprobenprüfungen festzulegen. Bereits im Juli 2011 hatte er mit den Beratungen zu einer vertragszahnärztlichen Qualitätsprüfungsrichtlinie begonnen. Aufgrund offener Fragen zum Datenschutz und zur Pseudonymisierung der patientenbezogenen Daten wurden die Beratungen solange auf Eis gelegt, bis diese durch Änderungen in den § 135b Abs. 2 SGB V und § 299 SGB V geklärt wurden. Im Juli 2016 hat der G-BA seine inhaltlichen Beratungen wieder aufgenommen und im Dezember 2017 zum Abschluss gebracht. Am 1. April 2019 ist die Richtlinie schließlich in Kraft getreten.

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    Samra Eminovic
    Geschäftsbereich Verwaltung

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